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是否領有身障手冊
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第1類
第2類
第3類
第4類
第5類
第6類
第7類
第8類
身心障礙手冊障礙程度
輕度
中度
重度
極重度
社會福利別
一般戶老人
中低收入老人
低收入戶老人
一般戶身心障礙者
中低收入身心障礙者
低收入戶身心障礙者
居住狀況
獨居
固定與他人同住
輪流與他人同住
其他
是否聘僱外勞
是
否
個案身體狀況概述
欲申請服務
1.居家服務
2.日間照顧
3.喘息服務
4.居家復能服務
5.輔具購買、租借及居家無障礙改善
6.交通接送
聯絡人姓名
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